焦点精选！内科学-神经内科-神经系统疾病定位诊断

• 2023-05-08 11:53:08来源：哔哩哔哩

本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

一、定位诊断概述

1.功能解剖定位：躯体感觉、躯体运动、言语、反射、自主神经功能

(资料图片仅供参考)

2.形态解剖定位：脑神经、脊神经、脊髓、脑干、小脑、大脑

3.几种损伤：

1）脊髓损伤：感觉、运动、大小便障碍

2）内囊损害：运动、感觉、视觉

3）基底神经节损伤：锥体外系

二、脑脊髓定位诊断

1.大脑半球

1）解剖：

（1）边缘系统：边缘叶（扣带回、海马回、海马钩回）、杏仁核、丘脑前核、下丘脑、乳头体核

（2）优势半球：主管言语、逻辑思维、分析计算

（3）非优势半球：高级认知（音乐、美术、空间）

2）损害的定位诊断

（1）额叶：司精神、认知、语言和随意运动。

额叶前部病变：人格改变、表情淡漠、记忆力注意力减退、思维下降

（2）顶叶：司感觉

（3）颞叶：

①精神症状：错觉、幻觉、似曾相识、情感异常

②癫痫③听力障碍④感觉性失语（也与听力障碍相关）

【鉴别】

1.运动性失语：额下回后部（Broca区）：听得懂，能理解，但是不能很好的说出来，如果书写中枢（额中回后部）没有受损，则可以写出来

2.感觉性失语：颞上回（Wernicke区）：能用言语表达出来，但是听不懂，不能交流。

3.失读：顶叶角回，视力正常，但是读不懂。

4.听力障碍：颞横回，听力减退，听不见。

【语言中枢】

听：感觉性语言中枢-颞上回（Wernicke区）

说：运动性语言中枢-额下回后部（Broca区）

读：视觉性语言中枢（阅读中枢）-角回

写：书写性语言中枢（书写中枢）-额中回后部

【听觉到回答的全路径】

听觉冲动→

①听觉中枢→Wernicke区：理解听到的是啥意思

②Wernicke区→联络区→Broca区：准备好要说的东西

③Broca区→中央前回：说出来

（4）枕叶：视觉中枢

2.内囊：白质，含皮质与皮质下中枢之间各种上下行纤维

1）内囊前肢：

（1）部位：尾状核和豆状核之间

（2）含：丘脑前幅射、额桥束

2）内囊膝部：

（1）部位：前肢和后肢之间

（2）含：皮质脑干束

3）内囊后肢：

（1）部位：丘脑和豆状核之间

（2）含：皮质脊髓束、丘脑辐射、视听辐射、枕颞桥束

4）内囊出血：“三偏”——对侧偏瘫、偏深感觉障碍、偏盲。

3.基底神经节

1）组成

2）作用：作为锥体外系的中继核

（1）各核之间互相联系

（2）接受大脑皮质、丘脑发出的冲动；经苍白球，向上：丘脑、皮质；向下：红核黑质→下运动神经元

3）基底神经节损伤：神经变性疾病，影响锥体外系（肌张力改变和运动异常）

（1）新纹状体病变（尾状核、壳核）：肌张力↓，运动↑

（2）旧纹状体病变（苍白球、黑质）：肌张力↑，运动↓，静止性震颤（帕金森-老年人，对应旧）

4.间脑：丘脑、上丘脑、下丘脑、后丘脑、底丘脑

1）丘脑：

（1）腹后外侧核：接受脊髓丘脑束、内侧丘系

（2）腹后内侧核：接受三叉丘脑核

（3）外侧膝状体：接受视束

（4）内侧膝状体：接受听觉纤维

2）下丘脑损伤：体温调节障碍、睡眠障碍、摄食异常，尿崩症等

5.脑干：中脑、脑桥、延髓

1）解剖：

（1）灰质：脑神经核、薄束核楔束核（传导深感觉）、红核黑质（锥体外系）

（2）白质：锥体束、深浅感觉传导束、锥体外系传导束

（3）网状纤维：中央部一些小核团。

2）脑干损伤：为什么会有这个原因，请参考下文锥体束（皮质脊髓束、皮质脑干束）的走行特点。

3）脑干病变累及小脑脚：病侧脑神经、小脑症状

闭锁综合征：双侧脑桥基底部病变累及双侧皮质脊髓束、三叉神经核以下的皮质脊髓束时，出现双侧中枢性面舌瘫、四肢中枢性瘫，意识存在，只能以眼球运动示意。

6.小脑损害

7.脊髓损伤

1）灰质损伤

（1）前角损伤：下运动神经元瘫痪，无感觉障碍

（2）后角损伤：痛温觉消失，深感觉和精细触觉保留(vs后索损伤）

（3）侧角损伤：C8-L2节段损伤（霍纳综合征），其他节段（自主神经症状）

2）白质损伤：

（1）皮质脊髓束：患侧损伤平面以下，上运动神经元瘫痪

（2）后索损伤：薄束楔束，患侧损伤平面以下，深感觉和精细触觉消失，痛温觉保留(vs后角损伤）

（3）脊髓丘脑束：损伤平面以下对侧，痛温觉障碍，深感觉和精细触觉保留（分离性）

（4）白质前联合：同脊髓丘脑束。（双侧、对称性、节段性、分离性感觉障碍）

3）脊髓半侧损害(Brown-Sequard)：患侧损伤平面以下，上运动神经元瘫痪和深感觉缺失；对侧痛温觉丧失。

4）横贯性损害

（1）一般情况：急性——脊髓休克（损伤平面以下弛缓性麻痹，腱反射消失，病理反射不能引出）；3-4w后——痉挛性瘫痪、肌张力升高，腱反射亢进、病理性反射、刺激性排尿

（2）各段损伤后情况分析：

8.锥体束

1）运动传导系统：上运动神经元（大脑皮质）、下运动神经元（脑神经运动核、脊髓前角细胞）

2）组成：皮质脊髓束（脊髓前角细胞）、皮质脑干束（脑神经运动核）

（1）皮质脊髓束：大脑皮质→内囊后肢→延髓锥体交叉

①大部分→交叉至对侧：皮质脊髓侧束

②小部分→继续下行不交叉：皮质脊髓前束→在各平面交叉到对侧前角

（2）皮质脑干束：大脑皮质→内囊膝部→各脑神经运动核平面交叉到对侧。

注意：除了面神经核下部和舌下神经核，其他脑神经均接受双侧大脑皮质的支配。

因此，一侧锥体束损害，引起对侧肢体瘫痪以及对侧舌肌和面肌下部瘫痪。

3）上运动神经元瘫痪：腱反射亢进、肌张力升高、病理征阳性。

定位诊断：

（1）内囊：“三偏”——偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲

（2）脑干：交叉性瘫痪（一侧脑干病变引起同侧脑神经核和未交叉的皮质脊髓束和皮质脑干束→同侧脑神经运动核支配区运动障碍，对侧肢体瘫痪

①中脑：Weber综合征

②脑桥：MG综合征（对侧锥体束征，患侧展神经麻痹、周围性面瘫）

③延髓：Wallenberg综合征

9.锥体外系

1）锥体外系vs锥体系

（1）锥体外系：有小脑参与，协助锥体系完成运动。调节肌张力、维持姿势、协调肌肉运动（双臂摆动、模仿、手势等）

（2）锥体系：运动的发起。

2）解剖：

（1）锥体外系组成：额叶、纹状体、丘脑、丘脑底核、红核、黑质

（2）纹状体-苍白球系：

额叶→纹状体→苍白球→①/②→脊髓前角运动细胞→脊神经→骨骼肌

①红核→红核脊髓束→交叉

②网状纤维→网状脊髓束→部分交叉，部分同侧

（3）皮质-脑桥-小脑系：到小脑进行决策再到脊髓

3）临床表现：

（1）肌僵直：铅管样强直（不伴震颤）、齿轮样强直（伴震颤）；慌张步态。——帕金森

（2）静止性震颤：静止状态下搓丸样动作。随意运动时减轻，睡眠后消失。——帕金森

（3）舞蹈样动作：不规则、无目的的反复运动——舞蹈症

（4）手足徐动症

10.感觉障碍的定位诊断

1）一般感觉及其传导情况：

（1）一般感觉：

①浅感觉：痛温觉、粗触觉——来自皮肤、黏膜

②深感觉：位置觉、运动觉、振动觉——来自肌腱、肌肉、关节

③复合感觉：图形觉、两点辨别觉、定位觉等

（2）传导：经过三级神经元，其中二级神经元传导时交叉到对侧。

2）浅、深感觉的传导：

3）感觉传导束的层次排列：

（1）排列情况：

（2）意义：鉴别诊断

①髓内肿瘤：痛温觉障碍发生顺序——颈胸腰骶，自上而下

②髓外肿瘤：痛温觉障碍发生顺序——与上正好相反

（3）中枢性感觉障碍的定位诊断：

①脑干病变：

·病变在脑桥延髓时，交叉性偏侧感觉障碍（病灶同侧面部、对侧痛温觉障碍）

·病变在中脑时，仅对侧肢体面部痛温觉障碍

②丘脑病变：对侧偏身感觉障碍

③内囊病变：对侧偏身感觉障碍

④大脑皮质：复合感觉障碍（实体觉、图形觉、两点辨别觉等）

11.自主神经系统

霍纳综合征Horner综合征：眼裂变小、眼球内陷、瞳孔缩小、面部无汗

三、脑神经定位诊断

1.一般规律

1）运动核靠近中线，感觉核在外侧

2）感觉、运动、混合纤维

（1）感觉纤维：1，2，8（嗅、视、听）

（2）运动纤维：3，4，6，11，12（眼运动、颈部肌肉运动、舌运动）

（3）混合纤维：5，7，9，10（三叉、面、舌咽、迷走）

（4）含副交感纤维：3，7，9，10

3）单双侧支配：

（1）单侧：7的下部，12

（2）双侧：其他

4）脑干发出：除1、2以外

2.嗅神经

1）双侧损伤：鼻部病变

2）单侧损伤：前颅窝占位性病变

3）中枢性病变：无嗅觉丧失，但有幻嗅

3.视神经

1）解剖：

2）定位诊断：

视束损伤vs视辐射全部损伤：视辐射完全损伤引起双眼对侧视野同向性偏盲，偏盲侧对光反射存在，视野中心部保存（黄斑回避）

4.动眼神经、滑车神经、展神经

1）动眼神经

（1）躯体运动神经：动眼神经核（中脑上丘）→支配①上睑提肌②上直、下直、内直、下斜③瞳孔括约肌、睫状肌

——损伤时：上睑下垂、外斜视

下斜肌：使眼球外转，向上外

（2）副交感神经：中脑E-W核→眶内睫状神经节→瞳孔括约肌（瞳孔缩小）、睫状肌（晶状体变凸）

——损伤时：瞳孔变大，对光反射消失

2）滑车神经：滑车神经核（中脑下丘）→上斜肌

——损伤时：向下外受限

上斜肌：使眼球内转，向下外

3）展神经：展神经核（脑桥中部）→外直肌

——损伤时：眼球向内

4）定位诊断：

（1）眼肌麻痹：见上

（2）复视：眼外肌麻痹

（3）瞳孔大小及反射异常

①瞳孔大小的支配：

动眼神经副交感纤维-瞳孔括约肌

颈上交感神经节交感纤维-瞳孔开大肌

②瞳孔大小：

瞳孔开大：副交感损伤；瞳孔缩小：交感损伤

③直接和间接对光反射（综合视神经和动眼神经）：视网膜→视神经→中脑顶盖前区→E-W核→双侧动眼神经→睫状神经节→瞳孔括约肌

5.三叉神经

1）解剖：

（1）运动：皮质脑干束→三叉神经运动核→咀嚼肌、鼓膜张肌

（2）感觉：

-周围支：

①眼支：角膜反射与间接角膜反射（角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→两侧面神经核→面神经→眼轮匝肌）

②上颌支：负责上颌

③下颌支：负责下颌

-中枢支：

①痛温觉→三叉神经脊束核→交叉到对侧→三叉丘系→丘脑腹后内侧核→内囊后肢→中央后回下1/3

②粗触觉和压觉→三叉神经感觉主核→交叉到对侧→三叉丘系→丘脑腹后内侧核→内囊后肢→中央后回下1/3

2）定位诊断

（1）核性病变：脊束核损伤（痛温觉丧失，触觉存在），感觉主核损伤（痛温觉存在，粗触觉丧失）

（2）周围性病变：一侧三叉神经损伤，感觉（同侧面部皮肤、角膜、结膜）丧失，运动（咀嚼肌瘫痪，口角向患侧偏斜）

6.面神经

1）解剖：

（1）运动：支配除了咀嚼肌（三叉神经）、提上睑肌（动眼神经）之外的其他所有面肌。眼裂以上面肌接受双侧皮质脑干束支配，眼裂以下面肌接受对侧皮质脑干束支配。

（2）感觉：鼓索神经→加入舌神经→支配舌前2/3味觉

（3）副交感：颌下腺、舌下腺；泪腺（岩浅大神经）

2）定位诊断：

（1）中枢性面瘫：对侧眼裂以下面肌瘫痪，额肌、眼轮匝肌不受影响。

（2）周围性面瘫：患侧面部面瘫

7.前庭蜗神经

1）蜗神经：螺旋器毛细胞→螺旋神经节双极细胞→蜗神经→蜗神经核→外侧丘系→内侧膝状体→内囊→听辐射→颞横回听觉中枢

（1）核上性损伤：外侧丘系及之上均是接受双耳传入，一侧受损时没有听力改变。

（2）核性损伤：出现听力障碍

（3）核下损害：

2）前庭神经：

（1）解剖：壶腹嵴、椭圆囊斑、球囊斑→内耳前庭神经节→前庭神经核→

①前庭小脑束→绒球、小结

②前庭脊髓束→同侧脊髓前角细胞→调节平衡运动

（2）定位诊断：眩晕、平衡（闭目难立征Romberg征）、眼震

8.舌咽、迷走神经

1）舌咽神经

（1）运动：软腭上提

（2）感觉：舌后1/3味觉；咽腭部扁桃体等黏膜感觉；颈动脉窦颈动脉体

（3）副交感：腮腺分泌

2）迷走：

（1）运动：软腭和咽部肌肉

（2）感觉：内脏感觉

3）定位诊断：

（1）舌咽、迷走同时受累：声音嘶哑、吞咽困难。软腭上抬受限，悬雍垂向健侧偏斜，咽反射消失，患侧咽部感觉消失。

（2）舌咽神经受损：舌后1/3味觉丧失，咽反射丧失

（3）迷走神经损害：声带麻痹、声音嘶哑、患侧软腭下垂

9.副神经

1）解剖：喉返神经支配声带；胸锁乳突肌、斜方肌

2）定位诊断：

（1）中枢性损伤：因接受双侧皮质脑干束，因此损伤一侧不会造成症状

（2）周围性损伤：患侧肩部下垂，耸肩无力，向对侧转颈不能。

10.舌下神经

1）解剖：皮质脑干束→舌下神经核→舌下神经→舌肌

2）定位诊断：一侧舌下神经瘫痪，该侧颏舌肌无法伸舌，伸舌偏向患侧。

四、周围神经损害

本文仅供学习交流使用，不能作为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅

神经病学（第四版）-北京大学医学出版社

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